社區(qū)服務(wù)

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社區(qū)服務(wù)

來源: | 作者:蚌埠市第二人民醫(yī)院 | 發(fā)布時(shí)間: 2023-10-29 | 5032 次瀏覽 | 分享到:

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

一、居民健康檔案管理

（一）服務(wù)內(nèi)容

1、居民健康檔案的內(nèi)容

居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

（1）個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。

（2）健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。

（3）重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病、嚴(yán)重精神障礙和肺結(jié)核患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。

（4）其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。

（二）服務(wù)流程

1、確定建檔對(duì)象流程圖

2、居民健康檔案管理流程圖

（三）聯(lián)系方式：

1.龍湖春天社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：楊周燕（15395273070）（13965261513）

責(zé)任區(qū)域：龍湖春天大學(xué)城

2.海亮明珠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：陳榮（18955237155）

責(zé)任區(qū)域：海亮明珠、龍湖春曉

3.綠地花都社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：武素梅（18155273374）

責(zé)任區(qū)域：綠地世紀(jì)花都、云龍觀邸、濱湖藍(lán)灣

4.湖光社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：張明利（13956368753）

責(zé)任區(qū)域：湖光小區(qū)、軍李村

5.龍湖嘉園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：馮學(xué)海（13855281051）

責(zé)任區(qū)域：龍湖嘉園、雙廟村

6.官塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：葛海濤（18955232203）

責(zé)任區(qū)域：孫郢村

7.湖山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：肖祝軍（13515523481）

責(zé)任區(qū)域：邱橋村、紀(jì)郭村

8.濱湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：高磊（18055231812）丁貴清（15955204480）

責(zé)任區(qū)域：濱湖花園、雪華

9.南湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：周年年（13965278209）

責(zé)任區(qū)域：南湖小區(qū)、蘭亭書苑

10.菱湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：王峰（15255249319）、房興平（17682769313）

責(zé)任區(qū)域：天湖國際、菱湖山莊、菱湖小區(qū)

11.香都社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：宋玲（18255298003）

責(zé)任區(qū)域：珍珠小區(qū)、公安新村、龍湖香都

責(zé)任區(qū)域：紀(jì)郭村

12.金恒社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：劉長(zhǎng)化（13855284023）李秀潔（15395270515）

責(zé)任區(qū)域：金葉苑、恒大御景灣

13.市民廣場(chǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：周路路（18196656379、15395270515）

責(zé)任區(qū)域：綠地中央廣場(chǎng)、禹州龍子湖郡

14.濱湖藍(lán)灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：丁潔（13955269974）（15955291612）

責(zé)任區(qū)域：濱湖藍(lán)灣

15.學(xué)苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：陳如奎（18909622012）

責(zé)任區(qū)域：學(xué)苑社區(qū)

16.名都社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：沈孝周（18096517978）（13865520856）

責(zé)任區(qū)域：和順名都城、龍湖春曉

17：蘭鳳家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：王峰（15395261253）

責(zé)任區(qū)域：蘭鳳家園小區(qū)

18：月明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：孫潔（15178388093）

責(zé)任區(qū)域：帝景龍灣小區(qū)、禹洲新城里小區(qū)

二、健康教育

（一）健康教育內(nèi)容

1.宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能（2015年版）》。配合有關(guān)部門開展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)。

2.對(duì)青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長(zhǎng)等人群進(jìn)行健康教育。

3.開展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控?zé)?、限酒、?/span>學(xué)就醫(yī)、合理用藥、戒毒等健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素的健康教育。

4.開展心腦血管、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腫瘤、精神疾病等重點(diǎn)慢性非傳染性疾病和結(jié)核病、肝炎、艾滋病等重點(diǎn)傳染性疾病的健康教育。

5.開展食品衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生和計(jì)劃生育等公共衛(wèi)生問題的健康教育。

6.開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。

7.宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。

（二）服務(wù)流程

（三）咨詢電話：0552-7280506

三、預(yù)防接種

（一）服務(wù)內(nèi)容

1.及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的0～6歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡（簿）等兒童預(yù)防接種檔案。

2.采取預(yù)約、通知單、電話、手機(jī)短信、網(wǎng)絡(luò)通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求。

3.每半年對(duì)轄區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡（簿）進(jìn)行1次核查和整理，查缺補(bǔ)漏，并及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)種。

（二）服務(wù)流程

（三）湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接種時(shí)間：周一至周四全天上午8:00-11:30，下午14:30-17:00，周五上午8:00-11:30。新生兒建檔時(shí)間周五下午14:30-17:00。6歲兒童接種白破疫苗時(shí)間：每周二下午14:30-15:30。新生兒卡介苗接種時(shí)間：每周二下午14:30-15:00。

（四）咨詢電話：0552-7280501

四、0～6歲兒童健康管理

（一）免費(fèi)為兒童提供如下基本保健服務(wù)內(nèi)容

1.為轄區(qū)兒童建立兒童保健手冊(cè)及兒?？ā?/span>

2.提供新生兒家庭訪視，定期健康體檢。

出生-1歲：滿月或42天、3個(gè)月、6個(gè)月、8個(gè)月、12個(gè)月；

1-3歲：18個(gè)月、24個(gè)月、30個(gè)月、36個(gè)月；

4-6歲：4歲、5歲、6歲分別體檢一次。

（二）體檢內(nèi)容稱體重，測(cè)量身長(zhǎng)、頭圍、皮下脂肪，心肺聽診、肝脾觸診、眼視力保健篩查、聽性行為篩查、五官檢查，扁桃體、口腔檢查、出牙數(shù)、齲齒數(shù)檢查，皮膚、淋巴結(jié)檢查，血紅蛋白檢測(cè)，生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)，髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常篩查、嬰幼兒輔食添加指導(dǎo)、孤獨(dú)癥心理行為發(fā)育篩查、中醫(yī)藥保健指導(dǎo)、嬰幼兒常見病預(yù)防、意外傷害預(yù)防等，對(duì)體弱兒、高危兒建立專案隨訪及轉(zhuǎn)診管理。

（三）辦理兒童保健手冊(cè)需攜帶

1、出生醫(yī)學(xué)證明

2、父母有效身份證

3、兒童戶口本及常住證明

（四）服務(wù)流程

（五）咨詢電話：0552-7280529

五、孕產(chǎn)婦健康管理

（一）免費(fèi)為孕產(chǎn)婦提供如下基本保健服務(wù)內(nèi)容:

1、建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)及婦?？?/span>。

2、提供孕期常規(guī)產(chǎn)前檢查服務(wù)與產(chǎn)后訪視服務(wù)。

（二）孕產(chǎn)期檢查時(shí)間與內(nèi)容：

1、孕13周前：建冊(cè)、首次產(chǎn)前檢查、血常規(guī)、尿9項(xiàng)、ABO血型、RH血型、艾滋病、梅毒和乙肝檢測(cè)、肝腎功能、妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查。

2、孕16-20周：產(chǎn)前檢查、尿9項(xiàng)、B超、唐氏篩查、妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估。

3、孕21-24周：產(chǎn)前檢查、尿9項(xiàng)、妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估。

4、孕25-36周：產(chǎn)前檢查、骨盆外測(cè)量、尿9項(xiàng)、B超、妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估。

5、孕37-40周：產(chǎn)前檢查、血常規(guī)、尿9項(xiàng)、妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估。

6、訪視（母子同訪）：了解產(chǎn)婦精神、睡眠、飲食、大小便情況，測(cè)血壓、體溫、檢查乳房、乳汁、子宮恢復(fù)、惡露、傷口愈合情況、指導(dǎo)產(chǎn)褥期衛(wèi)生、母乳喂養(yǎng)和避孕方法。新生兒訪視:測(cè)體溫、稱體重、口腔檢查、觀察皮膚黃疸情況、檢查臍帶、新生兒遺傳代謝性疾病篩查與聽力篩查詢問指導(dǎo)、新生兒護(hù)理指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo)。(家庭訪視:第一次：出院后7天內(nèi)，第二次：產(chǎn)后28天-30天)

7、產(chǎn)后42天健康體檢與指導(dǎo)。

（三）辦理孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)需攜帶

孕婦戶口本及常住證明，夫妻雙方身份證，B超單

（四）服務(wù)流程

（五）咨詢電話:0552-7280529

六、老年人健康管理

（一）服務(wù)內(nèi)容

每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。

1.生活方式和健康狀況評(píng)估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。

2.體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。

3.輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。

4.健康指導(dǎo)。

（二）服務(wù)流程

（三）咨詢電話：0552-7280506

七、高血壓患者健康管理

（一）服務(wù)內(nèi)容

1.篩查

（1）對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）。

（2）對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

2.隨訪評(píng)估

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。

（5）了解患者服藥情況。

3.分類干預(yù)

（1）對(duì)血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg 以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90 mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

4.健康體檢

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

（二）服務(wù)流程

1、高血壓篩查流程圖

2、高血壓患者隨訪流程圖

（三）咨詢電話：0552-7280506

八、2型糖尿病患者健康管理

（一）服務(wù)內(nèi)容

1.篩查

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。

2.隨訪評(píng)估

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。

（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。

3.分類干預(yù)

（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

4.健康體檢

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

（二）服務(wù)流程

（三）咨詢電話：0552-7280506

湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上門服務(wù)流程及服務(wù)項(xiàng)目

建立轄區(qū)內(nèi)居民健康檔案→社區(qū)診斷→進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約→按照服務(wù)包內(nèi)容提供每年四次上門健康巡診隨訪服務(wù)→對(duì)行動(dòng)不便、長(zhǎng)期臥床、需要家庭醫(yī)生提供上門服務(wù)的患者經(jīng)過簽約團(tuán)隊(duì)進(jìn)行可行性評(píng)估后、提供上門診療護(hù)理服務(wù)（切口換藥、留置導(dǎo)管護(hù)理、中醫(yī)康復(fù)護(hù)理、肢體康復(fù)訓(xùn)練等）。

聯(lián)系方式：

湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)有18家衛(wèi)生服務(wù)站，做居民的健康守門人，網(wǎng)格化同質(zhì)化管理轄區(qū)內(nèi)居民。

1.龍湖春天社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：楊周燕（15395273070）（13965261513）

責(zé)任區(qū)域：龍湖春天大學(xué)城

2.海亮明珠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：陳榮（18955237155）

責(zé)任區(qū)域：海亮明珠、龍湖春曉

3.綠地花都社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：武素梅（18155273374）

責(zé)任區(qū)域：綠地世紀(jì)花都、云龍觀邸、濱湖藍(lán)灣

4.湖光社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：張明利（13956368753）

責(zé)任區(qū)域：湖光小區(qū)、軍李村

5.龍湖嘉園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：馮學(xué)海（13855281051）

責(zé)任區(qū)域：龍湖嘉園、雙廟村