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安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于擴大基本醫(yī)療保險

門診慢特病病種及優(yōu)化部分病種

認定標準的通知

皖醫(yī)保秘〔2023〕42號

各市醫(yī)療保障局，局各處室、單位：

為進一步加強基本醫(yī)療保險慢特病門診管理，更好保障參保群眾的門診醫(yī)療需求，現(xiàn)就擴大我省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種、優(yōu)化部分病種認定標準等有關(guān)事項通知如下：

一、擴大病種保障范圍。立足參保群眾基本醫(yī)療需求，在組織專家評審論證的基礎(chǔ)上，將脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血、嚴重性春季角結(jié)膜炎、慢性蕁麻疹4種疾病納入我省基本醫(yī)保門診慢特病病種范圍，執(zhí)行統(tǒng)一的認定標準、門診藥品目錄及基本醫(yī)保報銷限額。參?；颊呓?jīng)認定符合病種標準的，可按規(guī)定享受慢特病門診醫(yī)療保障待遇。

二、優(yōu)化病種認定標準。結(jié)合臨床診療技術(shù)發(fā)展、便民服務(wù)需求等，對前期已納入門診慢特病病種的慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結(jié)腸炎、銀屑病等22種疾病，優(yōu)化、簡化病種認定標準，方便參保群眾申請及認定。

三、加強經(jīng)辦服務(wù)管理。省醫(yī)保中心、省醫(yī)保信息中心及時更新門診慢特病病種及藥品信息數(shù)據(jù)庫，供各統(tǒng)籌地區(qū)下載使用，督促指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)、各定點醫(yī)療機構(gòu)做好編碼對照維護。各級醫(yī)保部門要加強門診慢特病政策的宣傳培訓(xùn)，組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范落實各項政策措施。暢通線上、線下服務(wù)渠道，方便參保群眾辦理慢特病認定，及時獲得各項醫(yī)療保障待遇。

本通知自2023年7月1日起施行。各地在執(zhí)行過程中遇有重大問題，及時向省醫(yī)療保障局報告。

附件：1．新增病種及年度報銷限額

2．新增病種認定標準

3．新增病種門診用藥目錄

4．新修訂部分病種認定標準

安徽省醫(yī)療保障局

2023年6月1日

(此件公開發(fā)布)

附件1

新增病種及年度報銷限額

附件2

新增病種認定標準

一、脊髓性肌萎縮癥

需經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診，并至少符合3、4兩項之一。

1．臨床表現(xiàn)為進行性、對稱性四肢和軀干的肌無力，近端重于遠端，下肢重于上肢，有時可見舌肌纖顫、手震顫；

2．血肌酶譜，肌酸激酶（CK）值正?；蜉p度升高，絕大多數(shù)患者不超過正常值的10倍；肌電圖提示神經(jīng)源性損害；

3．基因檢測顯示SMN1外顯子7純合缺失或SMN1復(fù)合雜合突變；

4．基因檢測陰性結(jié)果患者需行肌電圖及肌肉活檢，幫助診斷與鑒別診斷。

二、β-地中海貧血

需經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診。

1．根據(jù)家族史、貧血、肝脾大、黃疸等臨床表現(xiàn)及血檢可臨床診斷；

2．確診需基因檢測。

三、嚴重性春季角結(jié)膜炎

需經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院眼科或二級以上?？漆t(yī)院確診。

1．典型癥狀包括：發(fā)癢、發(fā)紅和流淚，其他常見特征包括視力模糊、畏光、灼熱，以及特有的繩狀黏液和漿液性分泌物；中度到重度的結(jié)膜充血、輕度到中度的結(jié)膜腫脹、異物感和疼痛。在晨起時表現(xiàn)明顯，導(dǎo)致所謂的“早晨痛苦”。

2．典型體征可能包括：上瞼乳頭、角膜損害、Horner-Trantas結(jié)節(jié)。（至少一種）

3．有條件的可選做實驗室檢查。

四、慢性蕁麻疹

需經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院皮膚?？拼_診。

1．反復(fù)出現(xiàn)紅斑風(fēng)團伴瘙癢，每周超過2次；

2．病程超過6周；

3．可伴血管性水腫；

4．皮膚劃痕試驗可陽性；

5．對抗組胺藥無應(yīng)答或不耐受的慢性蕁麻疹患者。

符合條件1-4的為慢性蕁麻疹（普通型）；符合條件1-5的為慢性蕁麻疹（難治型）。

附件3

新增病種門診用藥目錄

附件4

新修訂部分病種認定標準

一、高血壓

根據(jù)高血壓是否伴有并發(fā)癥，分為2類：

1．高血壓。經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院或門診確診，持續(xù)1年以上門診降壓治療記錄，需提供相應(yīng)1年內(nèi)每季度至少1次門診病歷或發(fā)票。

2．高血壓伴并發(fā)癥。經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院確診（或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機構(gòu)疾病門診診斷證明），并合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、腦（腦出血、腦梗死、腔隙性腦梗死）、腎（血肌酐＞125μmol/L、腎移植術(shù)后、腎透析）或視網(wǎng)膜病變（出血或滲出或視乳頭水腫）并發(fā)癥其中之一。

二、慢性阻塞性肺疾病

經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，并符合下列條件：

1．肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜0.70；

2．胸部X線檢查或胸部CT檢查相關(guān)診斷報告。

三、支氣管哮喘  

反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，抗過敏、解痙、平喘等藥物有明顯療效，經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，并符合下列情況之一：

1．支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陽性；

2．晝夜PEF變異率≥20%；

3．發(fā)作時血液檢查嗜酸粒細胞增高。

四、肺動脈高壓

有相關(guān)臨床表現(xiàn)的WHO功能分級Ⅱ級、Ⅲ級的第一大類肺動脈高壓，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診，并符合下列條件任意2條的：

1．右心導(dǎo)管檢查：靜息狀態(tài)下，平均肺動脈壓≥25mmHg，肺毛細血管楔壓≤15mmHg；

2．超聲心動圖檢查：肺動脈收縮壓≥40mmHg；

3．胸片檢查顯示肺動脈高壓癥。

五、特發(fā)性肺纖維化

經(jīng)三級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診；提供影像學(xué)檢測報告、肺功能檢測報告或病理報告（3項中2項）。

六、潰瘍性結(jié)腸炎

有潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院綜合檢查后確診。需提供腸鏡、病理及影像學(xué)的相關(guān)檢查報告。

七、克羅恩病

有克羅恩病的臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院綜合檢查后確診。需提供腸鏡、病理及影像學(xué)的相關(guān)檢查報告。

八、肝硬化

經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診各種原因?qū)е碌母斡不?，并符合下列中兩項的?/span>

1．肝功能異常：白蛋白＜35g/L、ALT、AST或ALP、GGT高于正常值，或膽紅素指標明顯升高；

2．B超或CT：肝裂增寬，門脾靜脈增寬，左右葉比例失調(diào)，肝表面凹凸不平，脾大，腹水等；

3．胃鏡或鋇餐：食管靜脈曲張或食管胃底靜脈曲張；

4．肝穿刺：有假小葉形成或纖維化表現(xiàn)；

5．B超肝臟彈性成像測定值高于正常參考值。

九、自身免疫性肝病

因體內(nèi)免疫功能紊亂引起的慢性肝病，具有相關(guān)臨床表現(xiàn)，經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，有下列抗體部分陽性：

抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗肝腎微粒體（KLM）抗體或抗線粒體抗體（AMA），（或）伴有血IgG增高、肝功能異?；蚋闻K病理改變。

十、慢性腎臟病

各種病因?qū)е碌哪I功能不全，近半年內(nèi)二級及以上醫(yī)院確診為慢性腎臟病，出現(xiàn)腎功能減退（GFR＜60ml/min/1.73 m2）及蛋白尿，且病程≥3個月。

十一、腎病綜合征

經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診為腎病綜合征，至少符合下列條件中的兩項：尿蛋白≥3.5g/d、血漿蛋白＜30g/d、腎穿刺病理結(jié)果提示腎病綜合征。

十二、腦卒中

1．經(jīng)診斷為腦出血或腦梗死，住院治療后仍有意識障礙、中樞性面癱、認知障礙、言語障礙、偏癱、偏身感覺障礙、吞咽困難、構(gòu)音障礙、尿潴留或尿失禁等神經(jīng)癥狀，經(jīng)確診為腦卒中后遺癥，仍需繼續(xù)治療；

2．顱腦CT、CTA、MRI、MRA、DSA等檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶，有腦血管狹窄或閉塞相關(guān)證據(jù)。

符合第一條和第二條即可認定，未住院確診需具備明確新發(fā)腦梗死或腦出血的診斷依據(jù)。

十三、銀屑病

經(jīng)二級甲等及以上相關(guān)?？漆t(yī)師確診為銀屑病，并且BSA面積＞5%且PASI評分＞5，中度至重度尋常型銀屑病或關(guān)節(jié)型、膿皰型或紅皮病型。

對傳統(tǒng)治療無效、禁忌或不能耐受的患者。

十四、重度特應(yīng)性皮炎

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院皮膚科醫(yī)師確診，傳統(tǒng)治療無效、有禁忌或不耐受的中重度特應(yīng)性皮炎患者。

十五、慢性丙型肝炎

經(jīng)傳染病?？漆t(yī)院或具備收治能力的二級甲等及以上綜合性醫(yī)院臨床確診，具有抗病毒治療指征，需要按照臨床診療規(guī)范進行抗病毒治療?？?/span>HCV和HCV RNA陽性。

本病種治療終結(jié)后，再次申請需提供初治病例及復(fù)發(fā)的檢查報告，經(jīng)臨床專家審核評估，需要繼續(xù)進行抗病毒治療的，可再次享受門診待遇。

十六、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

出現(xiàn)顴部紅斑、盤狀紅斑、光敏感等臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級及以上醫(yī)院確診，并符合下列條件之一：

1．出現(xiàn)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎等癥狀；

2．出現(xiàn)精神系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；

3．血液學(xué)異常（溶貧，血三系減少）；

4．免疫學(xué)異常（抗ds-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體陽性，或抗β2-GP1陽性）；

5．狼瘡腎炎；

6．抗核抗體陽性。

十七、先天性免疫蛋白缺乏癥

經(jīng)三級醫(yī)療機構(gòu)確診為先天性免疫蛋白缺乏癥，需要替代療法補充抗體免疫蛋白的患者。

十八、生長激素缺乏癥

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診，年齡≤18周歲且骨骺未愈合，需長期生長激素治療的（完全缺乏或部分缺乏）；有相應(yīng)的檢查確診報告。

十九、血管支架植入術(shù)后

血管支架（含球囊、外周血管支架等）植入術(shù)后，需進行抗凝治療的，需提供出院記錄和手術(shù)記錄單。

二十、器官移植術(shù)后

既往有嚴重臟器疾病史，經(jīng)醫(yī)院住院手術(shù)移植異體器官（組織），移植后需長期服用抗排異藥物治療的。根據(jù)移植器官（組織）不同，分為腎移植術(shù)后、肝移植抗術(shù)后、造血干細胞移植抗術(shù)后等（其他）器官移植術(shù)后的抗排異治療。需提供移植手術(shù)出院記錄和移植手術(shù)記錄單。

二十一、骨髓增生異常綜合征

出現(xiàn)血液病臨床癥狀，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診為骨髓增生異常綜合征，并符合下列條件之一的：

1．血象：全血細胞減少，或任1.2系細胞減少表現(xiàn)；

2．骨髓象：有三系、兩系或任一系血細胞的病態(tài)造血。

二十二、白血病

典型的臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院診斷為白血病，并經(jīng)?？漆t(yī)師審核，確需門診治療的。需提供血液系統(tǒng)檢查報告和上述醫(yī)療機構(gòu)出具的診療方案。